Rundskriv til ftrl § 10-7 første ledd bokstav i: Ortopediske hjelpemidler, brystprotese, ansiktsdefektprotese, øyeprotese og parykk

2.1. Andre stønadsområder i folketrygdloven

Folketrygdlovens formål er blant annet å gi hel eller delvis kompensasjon for bestemte utgifter. De samme utgifter skal imidlertid kun kompenseres én gang. Rettigheter etter § 10-7 bokstav i begrenses derfor av dekning etter folketrygdlovens øvrige bestemmelser. Andre aktuelle stønader i folketrygdloven er blant annet grunnstønad etter folketrygdloven kapittel 6, øvrige hjelpemidler etter kapittel 10 og tannprotetisk behandling, medisinsk forbruksmateriell og bidrag etter kapittel 5.

2.2. Ytelser etter annen lovgivning – og anvendelsen av folketrygdloven § 10-8

[Endret 3/15]

I folketrygdloven § 10-8 avgrenses ansvaret mot rettigheter som følger av annen lovgivning. Dette innebærer at dersom den enkeltes behov også dekkes gjennom annen lovgivning, bortfaller ansvaret etter folketrygdloven. I anvendelsen av § 10-8 vises det til bestemmelsens egne retningslinjer.

3.1. Sykdom, skade og lyte

Behovet for stønad etter § 10-7 bokstav i skal ha årsak i sykdom, skade eller lyte. Dette fremkommer klart av folketrygdloven §§ 10-5 og 10-6, jf. bestemmelsenes egne retningslinjer ( § 10-5 og § 10-6).

3.2. Funksjonsevne

Etter folketrygdloven er vurderingen av funksjonsevnen knyttet til hvordan personen kan utføre sine alminnelige og arbeidsrelaterte aktiviteter. For at ortopediske hjelpemidler etter § 10-7 bokstav i skal være aktuelt, må funksjonsnedsettelsen ha betydning for hvordan personen er i stand til å utføre slike aktiviteter, jf. pkt. 4.1 om vesentlig funksjonsforstyrrelse og pkt. 4.1.1 om alminnelig aktivitet.

Unntak er her kosmetiske proteser og proteser etter forskriftens avsnitt II. Her vurderes skadens art og psykisk belastning.

Dersom hjelpemiddelet er nødvendig for å kunne bli pleiet i hjemmet kan stønad tilstås, jf. § 10-7 andre ledd. Det vil si der hjelpemiddelet skal avhjelpe vansker som andre har under pleie og stell av medlem, så som f.eks. ved påkledning, under spising, hygiene mv. Dette under den forutsetning at hovedformålet med bruken av hjelpemiddelet ikke er knyttet til behandling, jf. pkt. 2.2.2 om spesialisthelsetjenesteloven.

3.3. Årsakssammenheng

Den medisinske lidelsen må ha medført en varig funksjonsnedsettelse av en slik art og grad at den utgjør hovedårsaken til at arbeidsevnen/funksjonsevnen er nedsatt. Dersom det beskrevne funksjonstapet ikke kan forklares i en dokumentert medisinsk lidelse, er vilkåret om årsakssammenheng ikke oppfylt.

Der behovet for kosmetisk protese, ansiktsdefektsprotese, øyeprotese, brystprotese og parykk har årsak i sykdom/skade er vilkåret om årsakssammenheng oppfylt. Dette uten hensyn til funksjon, jf. pkt. 3.2 om funksjonsevne.

3.4. Varig

Ortopediske hjelpemidler/proteser kan gis når tilstanden har stabilisert seg og sykdom, funksjonstap og behov for hjelpemidler anses som varig.

Med varig menes her en varighet utover 2-3 år. Varighetsvilkåret anses ikke oppfylt dersom adekvat og anbefalt behandling ikke er forsøkt.

Det kan være vanskelig å avgjøre om et hjelpemiddelbehov er varig i forkant av operativ behandling. Retningsgivende for å avgjøre spørsmålet, må være om det fortsatt antas å være et varig behov for hjelpemiddelet etter at operativ behandling er gjennomført. Det er ikke tilstrekkelig at pasientens lidelse, dersom det ikke gis nødvendig etterbehandling med f.eks. korsett i en 6 – 12 måneders tid, kan utvikle seg til et varig hjelpemiddelbehov. Først når det er avdekket at operasjon ikke førte frem, og det er oppstått et hjelpemiddelbehov av mer enn 2 – 3 års varighet, kan trygden dekke utgiftene.

Se likevel pkt. 11.1.2 og pkt. 18 om henholdsvis parykk og yrkesskade der unntak fra varighetskravet er gjort.

3.5. Hensiktsmessig

Med hensiktsmessig menes at medlem ønsker og klarer å bruke hjelpemiddelet/protesen og at utstyret avhjelper det problemet som medlem har søkt om hjelp til.

Hensiktsmessighetsvilkåret gjelder tilsvarende for pleieperson ved pleie i hjemmet, jf. pkt 3.2 om funksjonsevne.

3.6. Nødvendig [Endret 8714]

Begrepet nødvendig innebærer at det i den enkelte sak skal vurderes hvorvidt hjelpemiddelet er nødvendig for å avhjelpe vanskene, eller om medlemmets behov for hjelp kan løses på en rimeligere måte. Alternativet kan være et annet rimeligere hjelpemiddel, men det kan også være andre tiltak utenfor folketrygden.

At dyrere tiltak fungerer bedre og således kan oppleves som mer hensiktsmessige er uten betydning. Dette innebærer blant annet at innleggssåler skal benyttes framfor spesiallagde fotsenger – dersom dette gir en tilstrekkelig avhjelpsfunksjon.

Hvis rekvirenten mener at medlem har et nødvendig behov for et annet og/eller dyrere hjelpemiddel/protese (gjelder også bruk av komponenter eller fremstillingsprosesser som er dyrere enn vanlig) må slik søknad begrunnes spesielt inngående. Som hovedregel anses komponenter som koster minst 25% mer enn rimeligere alternativ å være dyrere enn vanlig. Eksempler på komponenter som er dyrere enn vanlig er elektrisk dropfotortose, Genium kneledd, C-Leg, Power knee, Rheo knee, Proprio foot, Michelangelo hand, Bebionic og i-Limb prosthetic hand.

Dette innebærer at eksempelvis en elektrisk dropfotortose (dropfotstimulator, peroneusstimulator) kun kan dekkes dersom det godtgjøres at stimulatoren er nødvendig for å kunne gi brukeren en vesentlig bedre gangfunksjon enn ordinær dropfotortose. Det ytes kun stønad i tilfeller hvor ordinær dropfotortose ikke har gitt, eller forventes å kunne gi, et akseptabelt funksjonsnivå. Det er dermed ikke de optimale løsningene som dekkes. Dette selv om disse ofte vil kunne gi en enda bedre funksjon.

Rekvirerende lege må ved observasjon (enten ved innleggelse eller ambulant oppfølging) forsikre seg om at brukeren får nødvendig opplæring, utprøving og senere oppfølging, samt at medlemmet har nødvendig evne og motivasjon for å bruke slik ortose.

Nødvendighetsvilkåret gjelder tilsvarende for pleieperson ved pleie i hjemmet, se også pkt. 3.2 og 3.5 om henholdsvis funksjon og hensiktsmessighet.

I spørsmål om kosmetiske proteser, brystprotese, ansiktsdefektprotese, øyeprotese og parykk (der disse ikke er hjelpemidler i tradisjonell betydning) vurderes nødvendigheten ikke opp mot fysisk funksjon men mot skadeomfang og psykisk belastning. Vurderingen om rimeligere løsninger vil avhjelpe problemet i tilstrekkelig grad gjelder imidlertid også her.

4.1. Vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesapparatet

I henhold til forskriften § 1 første ledd er det kun de med vesentlige funksjonsforstyrrelser i støtte- og bevegelsesorganene som kan ha rett til ortopediske hjelpemidler.

Hva som anses som støtte- og bevegelsesapparatet bygger på en medisinsk forståelse. Støtte- og bevegelsesapparatet omfatter skjelett, ledd, leddbånd, sener og muskler. Funksjonsforstyrrelser utenfor støtte- og bevegelsesapparatet anses ikke å gi et nødvendig behov for bruk av ortopedisk hjelpemidler etter avsnitt I i forskriften.

Funksjonsforstyrrelsen må også være vesentlig, se også pkt. 3.2 om funksjonsevne. Arten og omfanget av funksjonstapet må dermed være av en viss betydning for utøvelsen av alminnelig aktivitet, henholdsvis både i arbeid og dagligliv forøvrig. Hvorvidt funksjonsforstyrrelsen er vesentlig må alltid vurderes ut fra den enkeltes aktivitetskrav, jf her pkt. 4.1.1 om alminnelig aktivitet.

Funksjonsforstyrrelser som tydelig påvirker sentrale/viktige funksjoner som det å sitte, stå, gå, gripe, og å gå i trapper anses som regel å være vesentlige. Dette er funksjonstap som vil begrense alminnelig aktivitet i stor utstrekning. Der funksjonsforstyrrelsen utelukkende er knyttet til mer sjeldne aktiviteter må vesentlighetsvilkåret imidlertid vurderes nærmere.

Der funksjonsforstyrrelsen i støtte- og bevegelsesapparatet utelukkende er knyttet til ubehag og tidvis, moderate smerter er det tvilsomt om vesentlighetsvilkåret er oppfylt.

Store føtter anses ikke å gi en funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesorganene. Det kan derfor ikke ytes stønad til ortopedisk fottøy til personer med spesielt store føtter. Dette selv om medlemmet kan dokumentere merutgifter til anskaffelse av hensiktsmessige sko.

Det foreligger heller ingen vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesorganene der behovet for sko har årsak i ulike fotstørrelse alene. Ulik størrelse på føttene gir dermed ikke rett til ortopedisk fottøy etter forskriften §§ 1 og 2. Se imidlertid forskriften avsnitt III – om alminnelig fottøy (pkt. 12)

4.2. Protese

En protese er en mekanisk eller teknisk innretning som skal erstatte helt eller delvis tap av en kroppsdel i et bevegelsesorgan. I praksis dreier det seg ofte om arm- og benproteser.

Utgifter til anskaffelse av kosmetisk protese kan også dekkes. En kosmetisk protese vil utseendemessig være lik den kroppsdelen som mangler, og skal gi inntrykk av at en tapt legemsdel er bevart, uten annen form for funksjon, jf. retningslinjer gitt under kapittel I – om ortopediske hjelpemidler.

En estetisk protese har en utførelse som i høy grad ligner den manglende kroppsdelen (i praksis finger-/håndproteser). Det blir tatt en avstøpning av motsatt finger/hånd og fra denne blir det laget en modell i tynn silikon. Denne blir deretter håndmalt slik at den er i eksakt de samme fargene som den «friske» hånden. En estetisk protese er en vesentlig dyrere protese enn en kosmetisk protese.

Som nevnt under pkt 3.6 dekkes ikke merutgifter ved anskaffelse av hjelpemidler som er vesentlig dyrere enn nødvendig. En estetisk protese anses som hovedregel å være vesentlig dyrere enn nødvendig.

Myoelektrisk protese utgjør også en betydelig større kostnad enn andre proteser. Myoelektrisk protese kan kun dekkes i den utstrekning den er nødvendig for å utføre alminnelig aktivitet. Det skal samtidig være vurdert /begrunnet at rimeligere proteser ikke vil gi medlem et akseptabelt funksjonsnivå.

Selv om et medlem har fått beinprotese for å oppnå funksjonell forflytning kan det også være nødvendig å tilstå badeprotese (protese som kan brukes i dusj/bad) for at bruker skal kunne ivareta personlig hygiene. Det kan samtidig nevnes at badeprotese ikke er en spesialprotese og dermed ikke må forveksles med en svømmeprotese, se pkt. 4.1.2 om spesialproteser.

4.3. Ortose

[Endret 3/26]

En ortose er et hjelpemiddel som settes utenpå en kroppsdel for å gjenopprette eller bedre tapt funksjon i et støtte- eller bevegelsesorgan. Eksempler på ortoser er ankelortoser, håndleddsortoser, kneortoser, lange benortoser, dropfotortoser, dynamiske ortoser, nattortoser, trykkavlastende ortoser, frakturortoser, høye og lave spilekorsetter, harde plastkorsetter, trepunkts korsett, halskrave og individuelt tillagede grepsforbedrende hansker med mer.

I vurderingen av om ortoser kan innvilges må det sannsynliggjøres at rimeligere alternativer ikke gir, eller forventes å kunne gi, et akseptabelt funksjonsnivå, jf. punkt 3.6.

I vurderingen av om en ortose er et ortopedisk hjelpemiddel eller et behandlingshjelpemiddel vises det til retningslinjene under avsnitt I – om ortopediske hjelpemidler. Det er behovet for, og formålet med, en ortose som avgjør om ortosen er et behandlingshjelpemiddel eller ikke, jf. pkt. 2.1.

Enkelte ortoser skal dekkes etter § 10-7 bokstav a og skal vurderes av hjelpemiddelsentralen som kompetent instans. Dette gjelder blant annet sitteskallortose, jf. punkt 2.1.2 om hjelpemidler.

4.4. Spesiallaget «myk fotseng»

Etter forskriften § 1 første ledd kan det kun gis stønad til ortoser og proteser. Etter bestemmelsens andre ledd anses fotsenger som ortoser. Det er da bare spesiallagede fotsenger som kan dekkes.

Spesiallagede fotsenger er skoinnlegg som er individuelt forarbeidet/fremstilt og som er tilpasset fotens form. Fotsenger er produsert enten ved digital produksjon (scanning/fresing), skumavtrykk eller etter gipsavstøpning. Ortopediske fotsenger produseres i forskjellige typer materiale (harde, myke, støtabsorberende eller en kombinasjon av forskjellige materialer). Det benyttes ikke prefabrikkerte såler i tilvirkningen av slike spesiallagde fotsenger.

Spesiallagde fotsenger skal korrigere feilstillinger, avlaste ømme områder eller fordele belastningen jevnt under fotsålen. Fotsenger kan normalt benyttes i alminnelige sko.

Innleggsåler kan også korrigere feilstillinger, avlaste ømme områder og fordele belastningen jevnt under foten. Innleggsåler kan også avhjelpe plager i ankler og knær. Disse lages ut fra halvferdige (prefabrikkerte) såler, og slipes til skoen ut fra nødvendige korrigeringer og størrelse på foten. Sålene kan være av lær eller plastmaterialer der plasten enten er hard, myk eller en kombinasjon av disse. Som regel behøves det et fotavtrykk av foten sammen med nødvendige mål, herunder gips eller skanning. Innleggsåler er ikke et ortopedisk hjelpemiddel, og dekkes ikke av folketrygdlovens bestemmelser.

Spesiallaget fotseng dekkes ikke dersom innleggsåler gir, eller forventes å gi, en tilstrekkelig avhjelpsfunksjon, jf. pkt. 3.6 om nødvendighet.

4.5. Egenbetaling på fotsenger, proteser og ortoser

Medlem skal avkreves egenbetaling for hver enkelt fotseng. Egenbetalingen fastsettes av Stortinget og oppdateres årlig. Egenbetalingen fremgår av en egen oversikt.

Egenbetaling skal også avkreves medlem dersom det er tilstått mer enn ett par fotsenger i kalenderåret. Det er gjort unntak for diabetikere, jf. forskriften § 1 tredje ledd, siste punktum.

Sosial- og helsedepartementet har ellers bestemt at det ikke skal avkreves egenbetaling når fotseng inngår som en integrert bestanddel av spesialsydd ortopedisk fottøy.

Dersom behovet for fotseng skyldes en godkjent yrkesskade, kan medlemmet få egenbetalingen refundert av NAV, se retningslinjene pkt. 18 under særskilte grupper.

Krigspensjonister kan også ha rett til refusjon av sin egenbetaling, se pkt. 18 om særlige grupper.

Om frist for å kreve refusjon vises det til pkt. 17 om særskilt.

Det er ingen egenbetaling på nødvendige proteser og øvrige ortoser.

4.6. Antall

Antall proteser, ortoser og fotsenger som kan tilstås i et kalenderår er regulert ulikt, jf. punktene 4.6.1 til 4.6.3 nedenfor.

4.6.1. Antall fotsenger

[Endret 1/21]

En fotseng holder vanligvis i minst ett år. Det kan derfor som hovedregel kun ytes stønad til anskaffelse/fornyelse av ett par fotsenger innenfor et kalenderår. Om tidspunkt for anskaffelse, se retningslinjene pkt. 6.2.

Kun der det foreligger særlige grunner kan det gis stønad til gjenanskaffelse av mer enn ett par. Praksis tilsier at nødvendighetsvurderingen her er restriktiv.

Foruten til de med fare for arterielt og nevrogent betingede trykksår kan det være behov for stønad utover antallsbegrensningen til barn i vekst og til de som sliter fotsengene mer enn normalt som følge av funksjonshemningens art.

Nødvendige behov som følger av korrigerende kirurgiske inngrep og/eller ny lidelse/skade kan også utgjøre slike særlige grunner.

Nødvendig gjenanskaffelsesbehov skal vurderes i lys av det enkelte medlems alminnelige aktivitetskrav i dagligliv og arbeid, jf. pkt. 4.1.1.

Hyppig utskifting av fotseng på grunn av forebygging eller behandling av alvorlig sårdannelse ved diabetes mellitus må dokumenteres av spesialist i indremedisin eller ortopedi.

I øvrige tilfeller, der det foreligger gyldig rekvisisjon, kan behovet for mer enn ett par begrunnes av ortopediingeniør. Det er dermed ikke påkrevet at fornyelse, med f.eks. årsak i vekst, skal fremgå av rekvisisjon fra lege. Der behovet har årsak i medisinske forhold kan det, etter nærmere vurdering, allikevel være aktuelt å innhente nye opplysninger fra lege. Dette for å kunne foreta en forsvarlig vilkårsvurdering.

I henhold til forskriftens ordlyd kan det også ytes stønad til reserveeksemplar (utlevering av to samtidige par). For å få reserveeksemplar er det også satt krav til særlige behov. Forvaltningspraksis på dette området er restriktiv og det er f.eks. ikke tilstrekkelig å vise til praktiske ulemper (som å flytte ett par fotsenger fra skopar til skopar), eller redusert hygiene som følger av alminnelig og daglig bruk. At et medlem må ha mer enn ett par fotsenger i året (vekst, slitasje mv.) er ikke det samme som at reserveeksemplar også er nødvendig. I de fleste tilfeller vil også alternative løsninger være tilstrekkelige, herunder bruk av rimeligere tiltak så som prefabrikkerte og tilpassede innleggsåler. Særlig der reserveløsning kun er aktuelt i kortere tidsrom.

I tilfeller hvor det foreligger fotdeformitet kun i den ene foten, gis det likevel fotseng til begge føtter dersom dette er nødvendig for å oppnå en bedret gangfunksjon.

5.1. Spesialsydd fottøy – forskriften § 2 bokstav a

Dette er fottøy som er fremstilt etter individuell måltakning, ofte gipsavstøpning eller annen metode for kopiering av føttene. På grunnlag av dette fremstilles en lest (skolest). På lesten lages en fotseng. Utenpå lest og fotseng lages overlær og såle. Fotseng, overlær og såle utgjør til sammen det spesialsydde fottøyet. Fottøyet kalles også spesiallaget ortopedisk fottøy, eller individuelt fremstilt fottøy.

Spesialsydd fottøy kan tilstås dersom brukeren ikke kan benytte fabrikkmessig fremstilt fottøy (spesialsko) eller tilpasset fabrikkmessig fremstilt fottøy, jf. pkt. 5.2 og 5.3. Kombinasjon av ulikt ortopedisk fottøy kan være nødvendig (for eksempel ett par spesialsydd fottøy og ett par spesialsko) dog ikke utover antallsbegrensningen.

Allergiske lidelser alene gir ikke rett til spesiallaget ortopedisk fottøy. Hudlidelser anses ikke å gi en funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesapparatet slik forskriften setter som vilkår. Et eksempel er her allergi mot kromgarvet lær. Vansker som følger av slik allergi kan ofte løses gjennom alternative tiltak, herunder ved bruk av sokker og/eller sko i alternativt materiale.

5.2. Spesielt tilpasset endring av fabrikkmessig fremstilte fottøy – forskriften § 2 bokstav b

Utgifter til tilpassing/endring av alminnelig fottøy kan dekkes, se forskriften § 2 første ledd bokstav b. Det er kun utgiftene til endring av slikt fottøy som dekkes etter denne bestemmelse, ikke utgiftene til anskaffelse. Tilsvarende tilpassing/endring kan også foretas på fabrikkmessig framstilt fottøy (spesialsko) som erstatter spesiallaget ortopedisk fottøy.

Tilpassing/endring kan skje i form av:

• oppbygging for benlengdeforskjeller
• oppbygninger i form av såkalte løscher- eller rullesåle for å minske belastninger og slitasjeforandringer i ankel-, fot- og tåledd, jf. pkt. 4.4.1 om større fotdeformitet.
• utbygginger på skosåle for ytterligere å stabilisere fot- og ankelledd
• endringer eller ytterligere forsterkninger på overlær

Utgifter til skråkile på hel ved vanlig plattfot dekkes ikke. Slik skråkile vurderes som innleggsåle, jf. også pkt. 4.4 om spesiallaget fotseng.

Benlengdeforskjell på 2 cm eller mer kan, hos voksne, anses som en vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte og bevegelsesapparatet, jf. pkt. 4.1. Benlengdeforskjell under 2 cm i kombinasjon med annen funksjonsforstyrrelse, kan i særlige tilfelle innebære at funksjonsforstyrrelsen samlet sett må anses som vesentlig. Benlengdeforskjell under 2 cm vil alene ikke gi funksjonsforstyrrelser av vesentlig karakter. Det er en forventning om at plager som følger av slike mindre benlengdeforskjeller avhjelpes gjennom andre tiltak, herunder innleggsåler. Oppbygning er dermed ikke ansett som nødvendig.

Hos barn kan også benlengdeforskjeller på mindre enn 2 cm gi vesentlige funksjonsforstyrrelser. Barns behov skal derfor alltid vurderes konkret og individuelt ut fra alder, størrelse, benlengdeforskjell og også eventuelle tilleggslidelser.

For antall tilpassninger/endringer i året, se pkt. 5.4 om antall.

5.3. Fabrikkmessig fremstilt fottøy som erstatter spesialsydd ortopedisk fottøy – forskriften § 2 bokstav c

Slik fabrikkmessig fremstilt fottøy kalles som oftest spesialsko. Det fins tre grupper av slike spesialsko, se her punktene 5.3.1 til 5.3.3.

Det er bare sko som er godkjente som spesialsko som kan tilstås. Hvilke sko som er godkjente fremkommer av eget vedlegg.

Generelt er dette fottøy som er fremstilt på fabrikkfremstilte lester, men i ukurante fasonger med tilstrekkelig volum og bredde til unormale føtter. Skoene har ofte spesielle støttefunksjoner der både overlær og såle kan være forsterket, og i spesialkvaliteter som ikke er tilgjengelig i vanlig butikk. Sømmer kan være utformet og/eller plassert på en slik måte at sømmene ikke skal forårsake sår.

Spesialsko benyttes ofte i kombinasjon med andre ortopediske hjelpemidler som f.eks. fotsenger. Vilkårene for rett til hjelpemidler må imidlertid vurderes uavhengig av hverandre.

Forsøk på tilpasning av fotsenger i alminnelig fottøy som medlemmet tidligere har benyttet uten fotsenger, fører ofte til at det kan bli trangt inne i fottøyet. Dette gir ikke rett til å få dekket utgifter til innkjøp av fottøy etter folketrygdlovens regler. Dette fremkommer av forskriftens ordlyd. Hvorvidt det er nødvendig å kjøpe vanlige sko som er mer romslige, gå opp i skonummer, anskaffe sko med løse innlegg eller sko som er produsert med tanke på å gi rom for innlegg, er i denne sammenhengen uten betydning. Når bruk av fotsenger skaper behov for mer romslige sko, skal medlemmet selv bekoste disse skoene.

Det kan hende at rekvirenten angir andre praktiske årsaker til at det er nødvendig med spesialsko til fotsenger, for eksempel at det er nødvendig med forsterkede/ekstra solide sko for at fotsengene skal få fullgod effekt. Dette gir heller ikke rett til stønad til spesialsko. Ekstra solide sko kan blant annet kjøpes i vanlige skoforretninger. Slike sko må medlem selv anskaffe etter behov. Poenget er at nødvendig bruk av fotsenger i seg selv ikke gir rett til stønad til spesialsko.

Stønad til spesialsko kan, innenfor antallsbegrensningen, kombineres med spesialsydd fottøy dersom dette er nødvendig, jf. pkt. 3.6 om nødvendighet. Andre kombinasjoner kan avhengig av nødvendighet også være aktuelt.

5.4. Antall

Det kan som en hovedregel ikke ytes stønad til mer enn to par ortopedisk fottøy per kalenderår. Dette gjelder også ved endring av fabrikkmessig fremstilt fottøy (f.eks. opp-/nedbygging), se forskriften § 2 første ledd bokstav b og rundskrivets pkt. 5.2 om slike endringer.

Etter forskriftens ordlyd kan stønad til mer enn to par vurderes. Dette er ved førstegangsanskaffelse, ved endrede behov som følge av vekst eller dersom funksjonsforstyrrelsen gir større slitasje enn det som er normalt. Det er nærmere redegjort for unntakene i punktene 5.4.1 til 5.4.3.

Det er ikke hjemmel for å yte stønad til reservefottøy.

5.5. Egenbetaling på fottøy

Etter forskriften § 2 skal de som mottar stønad til spesialsydd fottøy (jf. pkt.5.1) betale en fastsatt egenbetaling. Egenbetalingens størrelse fremkommer av stønadsoversikt. Barn under 10 år har en redusert egenbetaling. Det er barnets alder på søknadstidspunktet som er avgjørende for egenbetalingens størrelse.

Ved anskaffelse av spesialsko ytes det stønad etter faste satser, jf.pkt.5.3. Gjeldende satser fremkommer av stønadsoversikt. Kostnader utover fastsatt stønad er brukerens egenbetaling. Egenbetalingen for spesialsko vil dermed kunne variere.

Når det gis dispensasjon etter bestemmelsen i andre ledd på grunn av funksjonsforstyrrelsens art, eller til barn i vekst, betales det vanlig egenbetaling for de to første parene. Utgiftene til fottøy ut over to par pr kalenderår dekkes fullt ut.

Der det ved førstegangsanskaffelse gis stønad for inntil fire par sko skal det avkreves vanlig egenbetaling for hvert par fottøy. Dette gjelder også for barn.

Til barn og unge under 26 år som, utover alminnelig antallsbegrensning, også får fottøy til idretts- og mosjonsaktiviteter, skal det avkreves egenbetaling for hvert enkelt skopar. Det skal også avkreves egenbetaling for slikt fottøy der hyppig gjenanskaffelse er nødvendig som følge av vekst, jf pkt. 5.4.4.

Dynamisk nattortose (såkalt «nattsko») til redresserende behandling av pes adductus grad III (tilstand hvor forfoten er betydelig innoverdreid ),pes equino-varus (klumpfot) og spissfot hos barn, anses som ortose og er fritatt for egenbetaling, jf. pkt.4.4. For ortopedisk fottøy som benyttes om dagen ved ovennevnte diagnoser skal det imidlertid avkreves egenbetaling, jf. pkt. 2.2.2 om behandlingshjelpemidler.

Ved anskaffelse av ortopedisk fottøy på grunn av godkjent yrkesskade, dekkes nødvendige utgifter fullt ut første gang brukeren anskaffer slikt fottøy, se retningslinjer gitt under pkt.18 om særlige grupper.

Om frist for å kreve refusjon vises det til særskilt under pkt. 17.

6.1. Rekvisisjon

For å få stønad til ortopediske hjelpemidler etter forskriften §§ 1 og 2 må det foreligge en rekvisisjon (begrunnet søknad) fra legespesialist med rekvisisjonsrett. Hvilke leger som har slik rekvisisjonsrett fremkommer av ordlyden i forskriften. For noen av disse legene er rekvisisjonsretten begrenset til å gjelde for visse grupper og sykdomsgrupper, se nedenfor.

Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering har samme rekvisisjonsrett som spesialist i ortopedisk kirurgi, se forskriften § 3 nr. 1.

Spesialist i nevrologi og revmatologi kan utferdige rekvisisjon når det gjelder funksjonshemminger av nevrologisk/revmatologisk art, men kun til ortoser og ortopedisk fottøy. Spesialist i indremedisin kan utferdige rekvisisjon til fotsenger og ortopedisk fottøy ved diagnosen diabetes mellitus.

Spesialist i barnesykdommer (pediatri) kan utferdige rekvisisjon for ortopediske hjelpemidler i behandlingen av klumpfot (pes equino varus) og hofteleddsdysplasi hos nyfødte.

Også avdelingsoverlege eller den lege overlegen bemyndiger ved sykehusavdeling, som har behov for å kunne rekvirere ortopediske hjelpemidler, kan rekvirere slike hjelpemidler. Dette innebærer i realiteten at alle sykehusleger med behov for å utstede rekvisisjon – har slik rekvisisjonsrett. Behovet for å rekvirere ortopediske hjelpemidler må imidlertid være reelt.

Lege skal benytte blankett NAV 10-07.10 ved rekvisisjon.

6.2. Anskaffelse

[Endret 8/17]

Ortopediske hjelpemidler anses anskaffet i det kalenderåret det er fremsatt søknad. Det kan gjøres unntak der søknaden kommer inn i forbindelse med et årsskifte, og det klart fremgår at søknaden gjelder for det påfølgende året.

Det er ikke mulig å overføre «rest» uttak av sko fra ett år til et annet. En slik overføringspraksis ville også ha vært i konflikt med nødvendighetsvilkåret, jf pkt. 3.6. Det er her en forventning om at den enkelte, innenfor antallsbegrensningen for aktuelle år, allikevel får dekket sitt nødvendige behov.

Om reisedekning ved anskaffelse vises det til pkt. 16 i sin helhet.

6.3. Fornyelse

Rekvirerende lege skal angi for hvilket tidsrom rekvisisjonen kan gjelde. Hvis rekvirerende lege ikke har angitt at bruker selv kan søke om fornyelser innenfor en gitt tidsramme kreves rekvisisjon fra godkjent lege etter forskriften § 3 også ved fornyelse. Legens rekvisisjon skal skrives ut på blankett NAV 10-07.10.

Fem år er en øvre grense for hvor lenge en rekvisisjon fra lege kan gjelde ved fornyelse. Etter fem år må det innhentes ny rekvisisjon fra lege. Unntak kan gjøres i inntil ti år når rekvirerende lege har godtgjort at det er åpenbart at hjelpemiddelbehovet ikke vil endres, f.eks. ved protese eller ved ortose til varig parese/paralyse.

Når en fastlege, etter forskriften § 3. pkt. 3, skriver ut en erklæring om forlengelse av fullmaktsperioden, må erklæringen inneholde medlemmets navn og personnummer, type hjelpemiddel, rekvirentens navn, den opprinnelige rekvisisjonsdatoen og det antall år fullmakten forlenges med, se også pkt 6.1.1 om rekvisisjonens gyldighet.

Medlems rett til selv å søke om fornyelser er begrenset til det tidsrom rekvirerende lege (fastlege) har angitt. Det er et vilkår at fornyelsen er nødvendig som følge av slitasje, eller vesentlig endring av form av den kroppsdel hjelpemiddelet er tilpasset for. Det vil f.eks ikke være nødvendig å fornye fottøy der medlem fortsatt har hensiktsmessig ortopedisk fottøy (at de passer, avhjelper behovet og ikke er utslitt) til alle aktuelle bruksområder. Dette selv om det har gått mer enn ett år siden siste fornyelse. Se pkt. 3.6 om nødvendighet.

I tillegg skal en autorisert ortopediingeniør ved sin underskrift alltid bekrefte at behov for fornyelse foreligger, og at behovet ikke kan tilfredsstilles gjennom reparasjon eller justering av det hjelpemiddelet medlem allerede har.

Hyppigere fornyelse enn normalt som følge av slitasje kan bare foretas av godkjent legespesialist, jf. blant annet pkt. 5.4.3 om økt slitasje.

Det er videre et vilkår at søknaden fra medlem selv ikke avviker fra de spesifikasjoner som er gitt av rekvirerende lege. Er det tvil om søknaden medfører slikt avvik, skal saken forelegges rekvirerende lege. For at et hjelpemiddel ikke skal ha avvikende spesifikasjoner, kreves det at det skal benyttes samme type modelleringsteknikk/utformingsmetode og samme type komponenter eller komponenter med tilsvarende funksjon og på tilsvarende kostnadsnivå.

Dersom et medlem, som tidligere har benyttet spesialsydd fottøy, ved fornyelse søker spesialsko, kan avvikende hjelpemiddel tilstås uten ny rekvisisjon fra lege. Da hjelpemiddelet er rimeligere, vil det være tilstrekkelig at ortopediingeniøren bekrefter at spesialskoen gir samme effekt og dekker identiske behov. Det forutsettes at dette er avklart mellom ortopediingeniør og rekvirerende lege.

6.4. Vedlikehold

Med vedlikehold menes også hensiktsmessige og nødvendige reparasjoner av et ortopedisk hjelpemiddel.

Såling/flikking av ortopedisk fottøy anses som vedlikehold av ortopedisk hjelpemiddel, og utgiftene i den forbindelse dekkes.

Såling/flikking av alminnelig fottøy (som kan kjøpes i skoforretning/sportsforretning e.l.) dekkes ikke, selv om det har vært utført spesiell tilpasset endring av skoen, se § 2 første ledd bokstav b. Vedlikehold av den aktuelle endring kan imidlertid dekkes.

Annet eksempel på vedlikehold er der belter/garneringer til bruk på proteser byttes – uten at hele hjelpemidlet skiftes ut. Nødvendig skifte av belter og garneringer dekkes som vedlikehold av selve protesen.

Det er kun utgifter til vedlikehold/reparasjon utført ved ortopedisk verksted med avtale som dekkes.

Nødvendig vedlikehold utføres etter behov og er ikke søknadsbetinget. Det er de ortopediske verkstedene som her har som oppgave å vurdere behovet for vedlikehold/reparasjon framfor alternative løsninger som blant annet nyanskaffelser, jf. pkt. 3.5 og 3.6 om hensiktsmessighet og nødvendighet samt pkt. 6.3 om fornyelse.

6.5. Tilbehør

[Endret 10/13]

Det er ingen uttømmende liste over hvilket tilbehør som kan tilstås.

Tilbehør kan imidlertid bare tilstås dersom utstyret er nødvendig for at utlevert hjelpemiddel skal fungere hensiktsmessig. Se her pkt. 3.5 og 3.6 om hensiktsmessighet og nødvendighet.

Det gis allikevel ikke stønad til batterier og ladeapparat med akkumulator annet enn ved utlevering av et hjelpemiddel.

Det kan gjøres unntak ved særlig kostbare batterier, f.eks. til en armprotese.

Utstyr/forbruksvarer som naturlig utgjør en nødvendig del av hjelpemiddelet anses som tilbehør. En elektrisk drophåndortose er f.eks. avhengig av følelsessensorer og mansjetter for å fungere funksjonelt. Dette er forbruksvarer som kan anskaffes/fornyes som tilbehør. Utgifter til anskaffelse/fornyelse av nødvendig tilbehør til arm- og benproteser, som kosmetiske hansker, stumpsokker, elastiske bind o.l., kan dekkes.

Overtrekkshansker og lignende, som er til anvendelse av hygieniske årsaker, dekkes ikke som tilbehør. Dette er utstyr/forbruksvarer som ikke tilfredsstiller nødvendighetsvilkåret. Da proteser og ortoser normalt ikke kan gjenanskaffes som følge av hygieniske årsaker, kan den enkelte selv velge å anskaffe slike vaskbare trekk for å ha et «renere» hjelpemiddel, se også pkt. 4.6.2 og pkt. 4.6.3 antall proteser og ortoser.

Dersom det er nødvendig på grunn av vesentlig innskrenket funksjonsevne i utførelsen av alminnelige aktiviteter, kan utgifter til varmeelement i protese/ortose ved betydelig kuldefornemmelse dekkes når behovet dokumenteres. Slikt tilbehør til protese må ikke forveksles med varmevott/-hanske eller varmestrømpe. Dette er hjelpemidler som kun dekkes etter folketrygdlovens § 10-7 første ledd, bokstav a, jf. pkt. 2.1.2.

Det gis ikke stønad for å dekke løpende utgifter til produkter som salver, kremer, antiseptiske servietter, AFO-strømper og lignende.

6.6. Bestilling

[Endret 8/14]

Rekvirerende lege skal også påse at hjelpemiddelet bestilles. Dette innebærer at det er rekvirerende lege som har ansvaret for at rekvisisjon sendes til kompetent ortopedisk verksted/leverandør. Bestillingen kan imidlertid ikke oversendes ortopedisk verksted som legen selv eller nære pårørende har økonomiske interesser i.

Ortopediingeniør hos leverandør av ortopediske hjelpemidler skal gi nødvendige tilleggsopplysninger på rekvisisjon/søknadssskjema 10-07-10 om eksempelvis dyre komponenter som leverandør planlegger å bruke i hjelpemidlet. Dette inkluderer å beskrive brukerens forventede funksjonsnivå ved bruk av dyre komponenter sammenlignet med rimeligere alternativ.

6.7. Opplæring i bruk

Ved førstegangsanskaffelse av et hjelpemiddel skal også legen påse at medlem får tilbud om tilstrekkelig opplæring i bruken av hjelpemiddelet. Avanserte ortopediske hjelpemidler er først å vurdere som hensiktsmessige dersom den enkelte klarer å bruke hjelpemiddelet, jf. pkt. 3.5 om hensiktsmessighet.

Ortopediingeniøren skal gå god for at medlem har fått nødvendig opplæring i anvendelsen av hjelpemiddelet og dermed har tilstrekkelig forståelse av hjelpemiddelets funksjon til å kunne nyttiggjøre seg det. Dette bekreftes ved at ortopediingeniøren underskriver en ferdigattest.

6.8. Ferdigattest

[Endret 8/15]

Når et ortopedisk hjelpemiddel leveres til et medlem, skal alltid en autorisert ortopediingeniør stå faglig ansvarlig. Dette ansvaret omfatter både den tekniske kvaliteten på hjelpemiddelet som produkt, og tilpasningen til det enkelte medlem, herunder også at nødvendig opplæring er gitt, se pkt.6.7.

I tillegg til at ortopediingeniøren attesterer for hjelpemiddelets kvalitet skal medlem selv ved sin underskrift bekrefte at hjelpemiddelet er mottatt i henhold til rekvisisjonen, at det er hensiktsmessig og at medlem er trenet i anvendelsen av det. Hvis medlemmets funksjonshemming er av en art som gjør det vanskelig å gi slik bekreftelse ved underskrift kan en pårørende eller en representant for annet helsepersonell kvittere for brukeren.

Hvis brukeren av en eller annen grunn unnlater å bekrefte at hjelpemiddelet er mottatt, kan oppgjør ikke utbetales med mindre opprinnelig rekvirerende lege bekrefter at hjelpemiddelet er levert i henhold til den opprinnelige rekvisisjonen.

Dersom medlem påpeker tekniske feil/mangler/uhensiktsmessig utforming ved hjelpemiddelet etter at ferdigattest og mottakskvittering er gitt, bør dette uten opphold tas opp med leverandøren, eventuelt også med rekvirerende lege, slik at hjelpemiddelet kan gjøres hensiktsmessig.

Ferdigattest skal sendes NAV Økonomitjeneste. Det er NAV Økonomitjeneste som foretar kontroll av faktura og utbetaling til de ortopediske virksomhetene.

7.1. Avtale med ortopediske verksteder og forhandlere

[Endret 1/17]

Alle ortopediske verksteder og forhandlere må ha inngått avtale med Arbeids- og velferdsdirektoratet om levering av og priser på ortopediske hjelpemidler.

Det ytes bare stønad til ortopediske hjelpemidler som er levert av ortopediske verksteder og forhandlere som har slik avtale. Dette selv om slikt hjelpemiddel er både hensiktsmessig og nødvendig, og stønad ville ha blitt innvilget dersom forhandler med avtale hadde vært benyttet. Arbeids- og velferdsdirektoratet utarbeider liste over ortopediske verksteder og leverandører som det er inngått avtale med, se forskriften § 4 første ledd. Se vedlegg 3 for verksteder/leverandører som har avtale.

8.1. Anskaffelse av brystprotese

Ved førstegangsanskaffelse av brystprotese er det et krav til at det fremlegges legeerklæring. Det er ikke utarbeidet eget skjema til dette stønadsformålet. Lege må imidlertid klart angi behov og årsak samt bekrefte at brystprotese er nødvendig og hensiktsmessig.

Forskriften regulerer tre tilfeller som kan gi rett til anskaffelse av brystprotese etter folketrygdlovens bestemmelser. Det er redegjort nærmere for disse under punktene 8.1.1 – 8.1.3.

Legeerklæring er ikke nødvendig ved fornyelse, jf. pkt. 8.2.

Om reisedekning ved anskaffelse vises det til pkt.16 i sin helhet.

8.2. Fornyelse av brystprotese

Brystproteser kan fornyes når dette er nødvendig, jf. pkt. 3.6. En brystprotese holder vanligvis i minst to til tre år. Vilkårene for fornyelse anses dermed normalt ikke å være oppfylt før dette.

Brystproteser som krever lim/feste kan ha en kortere holdbarhet, vanligvis cirka ett år.

Det kan også ytes dekning til fornyelse i den utstrekning dette er nødvendig på grunn av slitasje, rifter, kroppsendring og lignende (for eksempel vektøkning eller vektreduksjon).

Som hovedregel gis det stønad til fornyelse uten at det innhentes legeerklæring. Legeerklæringen fra førstegangsanskaffelsen er ofte tilstrekkelig. Når særlige grunner tilsier det kan det likevel kreves legeerklæring ved fornyelse. Dette vil for eksempel være aktuelt der det søkes om hyppigere fornyelse enn forventet levetid på brystprotesen tilsier.

8.3. Reserveeksemplar

Når det gjelder brystprotese skal det også ytes stønad til reserveeksemplar. Ordlyden «skal» innebærer at reserveeksemplar kan tilstås uten ytterligere vurdering.

I alminnelighet blir et medlem allikevel frarådet å anskaffe reserveprotese kort tid etter operasjonen. Dette fordi det ofte skjer forandringer hos den opererte som gjør det nødvendig med en annen protese i løpet av de første månedene. Dersom det fremsettes krav om dekning av reserveprotese umiddelbart etter operasjonen, bør det gjøres oppmerksom på foranstående slik at anskaffelsen eventuelt utstår en tid.

8.4. Avtale med leverandører

[Endret 8/15, 9/16]

Arbeids- og velferdsdirektoratet skal inngå avtaler med leverandører om levering av og priser på brystproteser.

I separat produkt- og prisliste gis det oversikt over de leverandører NAV har inngått avtale med om levering av, og priser på brystproteser.

Det kan bare gis stønad til brystproteser som har en maksimal netto forhandlerpris på kr 1500,- eller mindre.

Det gis kun refusjon for produkter som er anskaffet hos forhandler som har oppgjørsavtale med HELFO eller NAV, og der produktet er oppført i produkt- og prislisten.

Om oppgjør og utbetaling se pkt 14.2.2.

8.5. Engangsdekning av spesialbrystholder

[Endret 1/17]

En spesialbrystholder er en brystholder som har egen lomme med plass til brystprotesen.

Ved førstegangsanskaffelse av brystprotese dekkes utgifter til en eller flere spesialbrystholdere. Det gis stønad inntil det beløpet som fremgår av stønadsoversikten på nav.no.

Som første tilpasning regnes den aller første brystprotesen man får stønad til. Senere kjøp av brystprotese regnes ikke som første tilpasning, selv om man benytter en annen type brystprotese enn tidligere.

Anskaffelser etter ny operasjon kan unntaksvis vurderes som en nyanskaffelse. Et vesentlig endret behov må da dokumenteres med ny legeerklæring.

Bruker må selv betale for spesialbrystholderen, for så å få refundert utgiften begrenset oppad til fastsatt stønadsbeløp. Sammen med spesifisert kvittering må det foreligge dokumentasjon fra lege som bekrefter at bruker ved første tilpasning av brystprotese har behov for spesialbrystholder. Refusjon skal utbetales av NAV Forvaltning. Dersom NAV Forvaltning skal kunne utbetale direkte til leverandør må det i den enkelte sak foreligge en signert fullmakt/transporterklæring fra medlemmet selv.

Krav om refusjon må fremsettes innen 6 måneder etter at spesialbrystholder er kjøpt, se pkt. 17 om særskilt.

Folketrygdens regelverk for brystproteser, slik som for eksempel bestemmelsene om avtaler, oppgjør, reiseutgifter osv. gjelder ikke ved anskaffelse av spesialbrystholder. Dette innebærer blant annet at reise i tilknytting til anskaffelse av spesialbrystholder ikke dekkes etter forskriften § 12, jf. pkt. 16 om reisedekning.

Det gis heller ikke dekning til spesielle klær. Med spesielle klær forstås annet enn spesialbrystholder, så som badedrakt med lommer og lignende.

9.1. Anskaffelse av ansiktsprotese

Ved førstegangsanskaffelse av ansiktsprotese er det et krav til legeerklæring. Lege må da redegjøre for årsak og behov. Det er ikke utarbeidet eget skjema til dette stønadsformålet. Ofte benyttes NAV 10-07.01 uten at dette er et krav, jf. også pkt. 14.1. om søknader etter forskriftens kapittel II.

Det er ikke inngått avtaler om kjøp av ansiktsdefektproteser mellom NAV og bestemte leverandører. Dette innebærer at hensiktsmessig ansiktsdefektprotese kan anskaffes hos den leverandør medlem selv måtte ønske. Reiseutgifter dekkes imidlertid kun til nærmeste leverandør, jf. egne retningslinjer for reise etter kapittel 10 samt pkt. 16 om reise i dette rundskrivet.

Om oppgjørsavtaler og utbetaling, se henholdsvis pkt. 14.2.3 oppgjør og pkt. 9.5 om utbetaling.

Utgifter til ansiktsdefektprotese dekkes fullt ut.

9.2. Fornyelse av ansiktsprotese

Ansiktsdefektsprotese kan gjenanskaffes når dette er nødvendig, jf. pkt. 3.6. Behovet for ny protese kan blant annet begrunnes i vekst og slitasje. Slitasjen vil naturlig nok variere avhengig av protesens art og materialvalg.

Før fornyelse skal andre tiltak ha vært vurdert, herunder reparasjon og annet vedlikehold.

Ansiktsdefektsproteser fornyes uten at det foreligger ny legeerklæring. Dette innebærer at behovet for fornyelse kan begrunnes av medlem/leverandør.

Utgifter til ansiktsdefektsprotese ved nødvendig fornyelse dekkes fullt ut.

9.3. Reserveeksemplar

Det kan også ytes reserveeksemplar (samtidig utlevering). Reserveeksemplar kan imidlertid ikke tilstås uten en nærmere vurdering av nødvendighetsvilkåret, jf. 3.6. Hvorvidt det i denne sammenhengen også bør innhentes nye opplysninger fra lege må vurderes i den enkelte sak.

Dersom reserveprotese er nødvendig dekkes utgiftene fullt ut.

9.4. Festeanordninger og annet tilbehør

Det ytes full stønad til festeanordninger og annet tilbehør. Det er et vilkår at tilbehøret er nødvendig, jf. pkt. 3.6. Det foreligger ingen uttømmende liste over tilbehør som kan gis. Tilbehør og nødvendighet må derfor vurderes individuelt og konkret i den enkelte sak.

Protesen kan for eksempel festes med magnet, klips eller lim. Kombinasjoner av festeanordninger kan også være aktuelt.

En ansiktsdefektsprotese kan også festes til implantat (titanskrue som er festet til ben). Materialer ved slik behandling, herunder implantatet, anses som en del av protesen, og utgiftene kan dekkes.

Utgifter til brilleinnfatning og ordinære brilleglass (uten styrke) kan også dekkes når det kan dokumenteres at brillen/glassene er nødvendig for å feste ansiktsdefektprotesen. Utgifter til brilleglass med styrke dekkes ikke etter denne bestemmelsen. For dekning av synskorrigerende briller, vises det til folketrygdloven § 10-7 bokstav a og særlige retningslinjer vedr. briller til barn og voksne (vedlegg 7).

Det gis ikke stønad for å dekke løpende utgifter til hudpreparater så som salver, kremer, såper og andre rensemidler.

10.1. Anskaffelse av øyeprotese

Ved førstegangsanskaffelse skal det bekreftes av lege at øyeprotese er nødvendig og hensiktsmessig. Det er allikevel ikke krav til forhåndsgodkjenning, jf pkt. 14.1 om søknader etter forskriftens avsnitt II.

Ved de fleste sykehus med øyeavdeling kan medlemmet få utlevert en standard øyeprotese etter operasjon. Disse er imidlertid ikke individuelt tilpasset med hensyn til øyeeplets størrelse, pupillens størrelse, øyefarge etc. og er gjerne midlertidige. Senere vil det som regel være behov for en individuelt tilpasset protese. Spesialtilpasset øyeprotese lages av okularister som ofte er tilknyttet sykehus med øyeavdeling.

Det er ikke inngått avtaler om levering, produkt og pris av øyeproteser mellom NAV og bestemte leverandører. Dette innebærer at hensiktsmessig protese kan anskaffes hos den leverandør medlem selv måtte ønske. Reiseutgifter dekkes imidlertid kun til nærmeste leverandør, jf. egne retningslinjer for reise etter kapittel 10 samt pkt. 16 om reise i dette rundskrivet.

Det gis stønad til dekning av utgifter til øyeprotese/skallprotese uavhengig av valg av type protese/materiale. Utgifter til anskaffelse av øyeprotese dekkes fullt ut.

Det gis imidlertid ikke stønad for å dekke løpende utgifter til hudpreparater så som salver, kremer, såper og andre rensemidler.

10.2. Fornyelse av øyeprotese

Det kan ytes stønad til nødvendig fornyelse. Det er individuelt hvor lenge en øyeprotese kan anvendes. Hos voksne er det imidlertid vanlig at en øyeprotese varer i 2 – 3 år. For barn som vokser kan fornyelse være aktuelt oftere enn hos voksne på grunn av forandringer i øyehulen.

På grunn av syredannelse i øyevæsken slites hinnen rundt øyeprotesen bort etter en tid. Polering av øyeprotese for å forlenge protesens varighet anses som fornyelse. Utgiftene til polering kan dekkes.

For personer som er operert kan fornyelse imidlertid være aktuelt relativt kort tid etter operasjonen på grunn av forandringer i øyehulen. Også i andre tilfeller kan det ytes dekning til fornyelse hyppigere enn vanlig. NAV Forvaltning kan i slike tilfeller kreve ny legeerklæring. Normalt vil imidlertid stønad til fornyelse kunne ytes uten at det foreligger ny legeerklæring.

Utgifter til fornyelse kan også dekkes fullt ut. Dette gjelder også ved beskadigelse av protesen.

10.3. Reserveeksemplar

Kun til de under 18 år kan det ytes stønad til reserveprotese (samtidig utlevering). Reserveprotese må være nødvendig, jf. pkt. 3.6. Et krav om reserveprotese må være begrunnet. Nye opplysninger fra lege er ikke påkrevd, men kan innhentes ved behov.

Barn kan ofte benytte en tidligere anskaffet protese som reserveeksemplar. Det vil derfor vanligvis ikke være nødvendig å lage reserveeksemplar ved fornyelse. Dersom det likevel er nødvendig med reserveeksemplar, bør det av fagkyndig personell begrunnes hvorfor den gamle protesen eller en standardprotese ikke er egnet.

Dersom vilkårene for reserveprotese er oppfylt dekkes utgiftene fullt ut.

10.4. Irislinse

En irislinse er en kontaktlinse med påmalt iris.

Det kan også ytes stønad til dekning av utgifter til anskaffelse og fornyelse av irislinse/linse, når spesialist i øyesykdommer bekrefter behovet og at det foreligger aniridi (mangelfullt utviklet iris) eller pupilledeformitet.

Hovedformålet med en irislinse er således å dekke over en deformert iris. En irislinse er først og fremst å betrakte som en kosmetisk protese. Der irislinse anses som nødvendig kan også irislinse med styrke tilstås. Utgiftene til irislinse dekkes fullt ut.

En irislinse varer normalt i ett år. Hyppigere behov for utskiftning kan forekomme.

Det ytes ikke stønad til dekning av utgifter til rensevæske, opplæring i bruken av hjelpemiddelet og etterkontroller.

En irislinse må ikke forveksles med en okklusjonslinse der hovedformålet er å behandle eller bedre medlems synsfunksjon, jf. pkt. 2.1.2 og retningslinjene i vedlegg 7 til § 10-7 bokstav a om synshjelpemidler.

Krav om irislinser skal sendes til og behandles av NAV Hjelpemiddelsentral Vest-Agder. Det er også NAV Hjelpemiddelsentral Vest-Agder som er ansvarlig for utbetaling av refusjon til medlem, jf. ellers pkt. 14.2.3 om utbetaling og oppgjør.

Generelt om forskriften § 8

Bestemmelsen regulerer rett til stønad for medlemmer som helt eller delvis har mistet håret som følge av sykdom, skade, lyte eller behandling for sykdom. Bestemmelsen åpner også for stønad til parykk ved kjønnsinkongruens, når behovet er dokumentert av lege eller annet helsepersonell og medlemmet helt eller delvis har mistet håret.

Med parykk menes, i denne sammenhengen, hodehår i form av løshår festet til en «hette» som helt eller delvis dekker hodet. Dette er ofte omtalt som hårprotese da den skal erstatte eget hår. Parykken kan være laget av ekte eller syntetisk hår, og den kan være masseprodusert eller laget etter bestemte mål og materialkrav.

Nav har ikke inngått avtaler om kjøp av parykk, hårdel eller hodeplagg med bestemte leverandører. Stønad gis ved at medlemmet sender krav om refusjon til Nav. Refusjonskravet må settes frem innen seks måneder etter at kravet tidligst kunne ha vært satt frem. Dersom fristen ikke overholdes, går retten til refusjon som hovedregel tapt. Se folketrygdloven § 22-13 andre avsnitt og rundskrivet til denne bestemmelsen.

Hvordan skal bestemmelsen forstås

Navs tolkning

12.1. Ulik fotstørrelse med minst to hele skonummer

Kun i de tilfeller der et medlem har føtter av ulik størrelse kan stønad til alminnelige sko tilstås. Ved ulik fotstørrelse forutsettes det at medlemmet må anskaffe to par sko for å få ett fungerende skopar (splittede skopar). Stønad skal kun dekke ekstrautgiftene som følger av dette behovet og ikke utgifter til sko generelt, se pkt. 12.2 og 12.4 om henholdsvis antall og stønadens størrelse.

Rett til alminnelige sko utløses imidlertid ikke med mindre bruk av ulik skostørrelse er nødvendig, jf. pkt. 3.6 om nødvendighet. Ulik skostørrelse er ikke vurdert som nødvendig før avviket minst tilsvarer to hele skonummer. Mindre avvik kan avhjelpes gjennom andre tiltak, herunder bruk av innleggsåle. Kravet om avvik med minst to hele skonummer er derfor nedfelt i forskriften. To «hele skonummer» tilsvarer omlag et avvik på 1,5 cm.

12.2. Antall

Etter hovedregelen kan det ytes stønad for inntil to ekstra par sko i et kalenderår.

Sko anses anskaffet i det kalenderåret de er kjøpt. Det er derfor innkjøpstidspunktet som legges til grunn ved praktisering av antallsbegrensningen for det enkelte kalenderåret. Sko kjøpt i 2010 skal derfor vurderes opp mot antallsbegrensning og tidligere anskaffelser i 2010. Dette selv om refusjonskrav først fremsettes i 2011.

Det er likeledes ikke anledning til å overføre «rest» uttak av sko til påfølgende år. Det kan heller ikke ytes stønad slik at medlemmet forskutterer fremtidig stønad til sko mot redusert uttak i påfølgende år.

Unntak fra antallsbegrensningen kan gjøres for barn i vekst og for personer som har en funksjonsforstyrrelse som gjør at fottøyet slites mer enn normalt. Det er tilstrekkelig at ett av disse vilkårene er oppfylt for å unntas fra antallsbegrensningen.

12.3. Anskaffelse

Bestemmelsene om rekvisisjon, ferdigattest, direkte oppgjør, reiseutgifter osv., gjelder ikke ved anskaffelse av alminnelig fottøy som er nødvendig på grunn av ulik fotstørrelse. Det gis dermed ikke dekning av eventuelle reiseutgifter ved anskaffelse av alminnelige sko, jf. pkt. 16 om reisedekning.

Medlemmet må dermed selv anskaffe alminnelig fottøy for deretter å søke refusjon fra NAV, se pkt. 12.5 om utbetaling. Medlem kan selv velge anskaffelsessted.

Før refusjon kan tilstås må det foreligge skriftlig legeerklæring som bekrefter at medlem har ulik fotstørrelse og at avviket tilsvarer minst to hele skonummer. Det er avvikets størrelse som her er sentralt, se pkt. 12.1 om ulik fotstørrelse.

Det kan være nødvendig å kreve ny legeerklæring i forbindelse med fremtidige anskaffelser, for eksempel for barn i vekst.

12.4. Stønadens størrelse

Stønaden er begrenset oppad til det beløpet som fremgår av stønadsoversikten.

Eksempel:

Et medlem har anskaffet to identiske par sko. Ett par i størrelse 39 og ett par i størrelse 41. Prisen er 599 kroner pr. par og utgjør en samlet utgift for medlemmet på 1.198 kroner. Refusjon kan kun tilstås for ett par. Sum refusjon utgjør da 599 kroner, jf allikevel stønadsbegrensningen.

Etter hovedregelen kan stønad tilstås (som vist i eksempel) inntil to ganger i kalenderåret (to par).
For barn i vekst dekker NAV disse utgiftene, inntil stønadsbegrensningen, også ved nødvendige anskaffelser utover to par, jf. pkt. 12.2.1.

Utvidet dekning tilstås de som på grunn av funksjonsforstyrrelsens art sliter sko hyppigere enn normalt jf. pkt. 12.2.2. Der sko tilstås etter denne unntaksbestemmelsen (bare skopar som er utover hovedregelen) dekkes utgiftene inntil stønadsbegrensningen for begge par. Utvidet stønad ville i ovennevnte eksempel ha gitt en samlet refusjon på 1.198 (2 x 599).

12.5. Utbetaling

Krav om refusjon sendes NAV. Originalkvittering må vedlegges refusjonskravet. Kvitteringen må være spesifisert. Kjøpedato, type sko, størrelser og antall skopar må klart fremkomme.

Refusjon utbetales til medlems konto.

Dersom NAV skal kunne utbetale direkte til leverandør må det i den enkelte sak foreligge fullmakt/transporterklæring fra medlemmet selv.

Om kontoføring se kontoplan.

13.1. Inflammatorisk revmatisk sykdom og andre degenerative sykdommer

Stønad til prefabrikkert overekstremitetsortose gjennom helseforetak betinger at det foreligger inflammatoriske revmatiske sykdommer eller degenerative sykdommer.

Inflammatorisk revmatisk sykdom kan være revmatoid artritt (leddgikt), juvenil idiopatisk artritt (barneleddgikt), Bekhterevs sykdom, psoriasis artritt (hudsykdommen psoriasis og leddbetennelse), systemiske bindevevssykdommer (sykdom som angriper mange organer og gir uttalt bindevevsdannelse) m.m.

Med annen degenerativ sykdom menes slitasjeskader så som uttalt artrose.

Det er en forutsetning for rett til overekstremitetsortose etter denne bestemmelsen at de nevnte leddsykdommene affiserer arm, hånd- og/eller fingerledd.

13.2. Rekvisisjon og rekvisisjonens gyldighet

For å få tilstått overekstremitetsortose etter denne bestemmelsen er det krav til rekvisisjon fra spesialist i revmatologi.

Ved rekvisisjon skal blanketten NAV 10-07.10 benyttes.

Rekvisisjonen må også være gyldig, se her også pkt. 6.1.1 om gyldige rekvisisjoner etter forskriftens avsnitt I. Ved søknad om fornyelse er det tilstrekkelig at søknaden fra medlem er mottatt før rekvisisjonsperioden utløper.

En rekvisisjon vil kun være gyldig som grunnlag for fornyelse av likelydende ortose. Nye eller endrede behov krever ny rekvisisjon.

13.3. Anskaffelse og fornyelse

Ortosen er anskaffet i det kalenderåret den er utlevert fra sykehuset. Antallsbegrensningen vurderes dermed opp mot utleveringsdato, se også pkt 6.2 om anskaffelse av ortopediske hjelpemidler.

Medlems rett til selv å søke om fornyelser er begrenset til det tidsrom rekvirerende lege har angitt. Det vil si i 5 eller 10 år.

13.4. Antall

En prefabrikkert ortose varer vanligvis i ett til to år. Etter hovedregelen kan det dermed kun tilstås en ortose i kalenderåret.

Hvis det er nødvendig at medlemmet benytter flere (ulike) overekstremitetsortoser samtidig, gjelder antallsbegrensningen på én ortose per år for hver av ortosene (under forutsetning om gyldig rekvisisjon) Det innebærer at hver av ortosene kan fornyes inntil en gang per år.

Det ytes allikevel ikke stønad til reserveeksemplar (lik ortose).

Stønad utover fastsatt antallsbegrensning kan unntaksvis tilstås. Det må da dokumenteres at medlems funksjonsforstyrrelse gir økt slitasje på ortosen og at dette medfører et økt behov. Årsakssammenhengen mellom økt slitasje og funksjonsforstyrrelsen må godtgjøres av lege. Hvorvidt det er tilstrekkelig med uttalelse fra fastlege må vurderes i den enkelte sak.

Det kan også forekomme spesielle forhold som gjør bytte av ortose nødvendig som følge av hygieniske årsaker. Det er her ikke tilstrekkelig at ortosen blir skitten, jf. også pkt. 4.5.2.

Når det er dokumentert behov for unntak fra antallsbegrensningen, er antallet begrenset til det antall som anses nødvendig.

13.5. Oppgjør med helseforetakene

Helseforetakene sender krav om dekning av prefabrikkert overekstremitetsortose til NAV. NAV Forvaltning er ansvarlig for oppgjør med helseforetaket.

Faktura /krav om dekning av prefabrikkert overekstremitetsortose skal være påført brukers navn, adresse og fødselsdato. Type ortose, pris for ortosen og eventuelt pris for frakt skal være spesifisert. Helseforetaket sender søknad og faktura samtidig til NAV. Vedtak skal fattes før faktura evt. betales.

Ved behov kan NAV be om å få forelagt prisliste for overekstremitetsortosene, evt. faktura fra leverandør, til helseforetaket.

Det skal ikke betales stønad til evt. tilpasning, arbeidspenger, oppfølging av pasient og opplæring i bruk osv.

14.1. Forhåndstilsagn og innsendelse av legeerklæringer mv.

[Endret 9/16]

For ortopediske hjelpemidler etter forskriftens avsnitt I (proteser, ortoser, fotsenger og ortopedisk fottøy) skal det etter hovedregelen søkes forhåndstilsagn. I prinsippet innebærer dette at positivt vedtak skal foreligge før hjelpemiddelet anskaffes. Forhåndstilsagn søkes gjennom alminnelig rekvisisjon eller fornyelse.

Stønad kan allikevel tilstås selv om forhåndstilsagn ikke er innhentet. Dette bare dersom det er klart at forhåndstilsagn ville blitt gitt.

Når NAV gir forhåndstilsagn om stønad til ortopedisk fottøy og fotsenger, bør medlemmet informeres om de generelle bestemmelsene om egenbetaling.

Når det gjelder brystproteser, ansiktsdefektsproteser og øyeproteser etter forskriftens avsnitt II gjelder ikke det samme kravet til forhåndstilsagn. Forhåndstilsagn kan imidlertid utstedes dersom medlem ønsker det. Skjema 10-07.57 bør brukes ved søknad om forhåndstilsagn for ytelser etter forskriftens avsnitt II.

Barn under 18 år må før hver anskaffelse av parykk eller lignende søke om forhåndstilsagn og legge ved kostnadsoverslag, hvis de ønsker å få en bekreftelse på om de oppfyller vilkårene for stønad, slik at folketrygden dekker utgiftene.

Leverandører som skal sende faktura til NAV for øyeprotese, ansiktsdefektprotese eller parykk/hodeplagg, bør se til at det blir søkt om forhåndstilsagn før anskaffelsen, hvis de ønsker å få en bekreftelse på om medlemmet oppfyller vilkårene for stønad, slik at folketrygden dekker utgiftene.

Ved innsendelse av legeerklæringer og annen dokumentasjon som nevnt i punkt 8, 9, 10, 11, 12 og 14 i dette rundskrivet bør skjema 10-07.57 benyttes.

Bestemmelsen regulerer ikke spørsmål om forhåndstilsagn og refusjon for standardproduktene i forskriftens avsnitt III. Søknad om og refusjon av alminnelige sko og overekstremitetsortoser etter forskriften § 9 og § 9a må derfor løses i tråd med den enkelte bestemmelse og tilhørende retningslinjer.

14.2. Oppgjør og utbetaling

[Endret 9/16]

Oppgjør/refusjon kan skje på flere måter. Oppgjør kan skje direkte mellom NAV og leverandør/forhandler eller som refusjon til medlem.

Oppgjør mellom NAV og leverandør betinger egen oppgjørsavtale mellom partene eller at brukeren har underskrevet en transporterklæring som tillater at NAV utbetaler til leverandøren. Alle leverandører skal sende elektronisk faktura til NAV. En bekreftelse fra brukeren på at hjelpemidlet er mottatt og eventuell transporterklæring legges ved fakturaen.

Det skal understrekes at leverandøravtale og oppgjørsavtale ikke er det samme. Leverandøravtale er der det inngås avtale mellom NAV og bestemte leverandører om levering av bestemte produkter til avtalte priser. Det gis bare refusjon for avtalte produkter hos disse bestemte leverandørene.

En eventuell oppgjørsavtale sier noe om hvordan det økonomiske oppgjøret mellom NAV og leverandør skal foregå.

18.1. Refusjon av egenbetaling

[Endret 8/14]

Også andre yrkesskadefordeler er gjort gjeldende etter lang og fast praksis. Dette gjelder refusjon av egenbetaling for henholdsvis fotsenger og ortopedisk fottøy.

Om egenbetaling se henholdsvis pkt. 4.5 og 5.5 samt oversikt over satser der egenbetalingens størrelse fremkommer.

Ved yrkesskade dekkes også utgifter til hensiktsmessig og nødvendig parykk fullt ut uten hensyn til stønadssats.

For at refusjon skal kunne tilstås må det foreligge vedtak om godkjent yrkesskade etter folketrygdloven kapittel 13. Det må også godtgjøres at behovet har årsak i den godkjente yrkesskaden. At det foreligger yrkesskade er således ikke tilstrekkelig med mindre det også er yrkesskaden som utløser det nødvendige behovet.

Medlem må selv betale for så å få refundert egenbetalingen av NAV. Refusjon betinger innlevering av original og spesifisert kvittering. Dersom NAV Forvaltning skal kunne utbetale direkte til leverandør må det i den enkelte sak foreligge en signert fullmakt/transporterklæring fra medlemmet selv.

Fristen for å sette frem krav om refusjon er 6 måneder, se pkt. 17 om særskilt.