Kapittel 5. Stønad ved helsetjenester

Formålet med stønad etter dette kapitlet er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Det ytes ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn, og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep.

I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapitlet.

Det ytes bare stønad etter §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter § 22-2.

Stønad ved helsetjenester er ytelser ved sykdom etter trygdeforordningen. Bestemmelsene i dette kapitlet skal fravikes i den utstrekning det er nødvendig av hensyn til relevante bestemmelser i EØS-avtalens hoveddel, trygdeforordningen, gjennomføringsforordningen og bi- og multilaterale trygdeavtaler, se §§ 1-3 a og 1-3 b.

Det er et vilkår for rett til stønad etter dette kapitlet at vedkommende er medlem i trygden.

Til et medlems forsørgede ektefelle og barn ytes det stønad etter dette kapitlet selv om de forsørgede ikke er medlemmer i trygden, dersom de oppholder seg

1. i Norge
2. på Svalbard, på Jan Mayen eller i norske biland
3. i utlandet, og forsørgeren er medlem etter bestemmelsene i § 2-5, eller
4. i utlandet, og forsørgeren er medlem etter bestemmelsene i § 2-8 med rett til utvidet stønad etter bestemmelser gitt i medhold av § 5-24 sjuende ledd andre punktum.

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege.

Stønad til legehjelp gis bare dersom legen har fastlegeavtale med kommunen, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 femte ledd, eller avtale om driftstilskott med regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a sjette ledd. Det kreves ikke fastlegeavtale eller avtale om driftstilskott når legehjelpen gis av kommunal legevakt eller gjelder øyeblikkelig hjelp.

Stønaden ytes etter fastsatte satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for leger, og kan i forskrift gjøre unntak som utvider kretsen av leger etter annet ledd.

Trygden yter stønad til dekning av et medlems utgifter til:

1. prøver og undersøkelser ved private medisinske laboratorier og
2. radiologiske undersøkelser og behandling ved private røntgenavdelinger eller røntgeninstitutter

som omfattes av avtale mellom virksomheten og regionalt helseforetak, jf. lov 15. juni 2001 nr. 93 om helseforetak m.m. Avtalte volumbegrensninger har ikke virkning for et medlems rett til refusjon fra trygden.

Det er et vilkår for rett til stønad for prøver og undersøkelser ved private medisinske laboratorier at det foreligger rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor. Det er et vilkår for rett til stønad for undersøkelser og behandling ved private røntgeninstitutter at det foreligger rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen.

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom.

Stønaden ytes etter fastsatte satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for tannleger.

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannpleier for sykdom. Stønad ytes etter fastsatte takster.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for tannpleiere.

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog som er godkjent psykologspesialist.

Stønad til psykologhjelp gis bare dersom psykologen har avtale om driftstilskott med regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a sjette ledd.

Det er et vilkår for rett til stønad at medlemmet er henvist enten fra lege, psykolog eller fra barnevernsadministrasjonens leder. Det ytes likevel stønad for opptil tre undersøkelser eller samtaler uten henvisning.

Stønaden ytes etter fastsatte satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for psykologer, og kan i forskrift gjøre unntak som utvider kretsen av psykologer etter annet ledd.

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos fysioterapeut.

Stønad til fysioterapi ytes bare dersom fysioterapeuten har avtale om driftstilskott med kommunen, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 femte ledd.

Behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne.

Stønaden ytes etter fastsatte satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for fysioterapeuter, og kan i forskrift gjøre unntak som utvider kretsen av fysioterapeuter etter annet ledd.

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos kiropraktor.

Behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets funksjonsevne.

Stønaden ytes etter fastsatte satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for kiropraktorer.

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos logoped og audiopedagog.

Det er et vilkår for rett til stønad at medlemmet er henvist fra lege. Behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne.

Stønaden ytes etter fastsatte satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen.

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til behandling hos ortoptist. Det er et vilkår for rett til stønad at medlemmet er henvist fra spesialist i øyesykdommer. Behandling må være av vesentlig betydning for medlemmets funksjonsevne.

Stønaden ytes etter fastsatte satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen.

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til kontrollundersøkelser under svangerskap som utføres av jordmor. Stønad ytes bare dersom jordmor har avtale om driftstilskott med kommunen eller er ansatt i kommunen, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 femte ledd.

Trygden dekker nødvendige utgifter til jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om stønadssatser.

Ved fødsel utenfor institusjon ytes det en engangsstønad.

Stortinget fastsetter stønadens størrelse.

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til

1. viktige legemidler
2. spesielt medisinsk utstyr og forbruksmateriell.

Det er et vilkår for rett til stønad at medlemmet har behov for langvarig bruk av legemidlet, det medisinske utstyret eller forbruksmateriellet.

Legemidlet, det medisinske utstyret og forbruksmateriellet må være forskrevet av lege til bruk utenom sykehus.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen.

Trygden kan dekke sykehusets utgifter til et bestemt legemiddel hvis:

1. bruken av legemidlet i sykehus innleder eller er alternativ til en medisinsk behandling utenom sykehus med samme eller terapeutisk sammenlignbart legemiddel, og
2. det er fastsatt at trygden dekker utgiftene til legemidlet eller det sammenlignbare legemidlet etter § 5-14 når det anvendes utenom sykehus.

Trygdens maksimale dekning for den enkelte behandling fastsettes særskilt. Medlemmet kan ved behandlingen ikke avkreves egenandel for legemidlet.

Departementet gir forskrifter om dekning av utgifter etter denne paragraf, herunder om hvilke sykehus, behandlinger og legemidler som omfattes, og om hvordan oppgjøret skal foretas.

Trygden yter fastlønnstilskott som delvis skal dekke kommunens utgifter til fast ansatte fysioterapeuter.

Fastlønnstilskott ytes i stedet for stønad etter § 5-8, og utbetales til kommunen.

Departementet gir forskrifter om fastlønnstilskott.

Trygden kan yte bidrag til dekning av utgifter til helsetjenester når utgiftene ikke ellers dekkes etter denne loven eller andre lover.

Departementet gir forskrifter om ytelse av bidrag.

En menig som kan få helsetjenester i Forsvaret, har ikke rett til stønad etter dette kapitlet.

Et medlem gis stønad til nødvendige utgifter til helsetjenester i utlandet etter reglene i denne paragrafen. Utgiftene dekkes etter bestemmelsene i dette kapitlet, likevel slik at trygden også dekker reise- og oppholdsutgifter ved undersøkelse og behandling samt tilsvarende utgifter for behandlingspersonell som på grunn av pasientens helsetilstand må reise til medlemmet. For øvrig gjelder følgende særregler:

1. Utgiftene dekkes etter særskilte satser.
2. Utgiftene til ambulansetransport dekkes fullt ut.
3. Utgiftene til sykehusopphold dekkes med opptil et beløp som fastsettes av Stortinget.

En person som er medlem etter §§ 2-1 eller 2-3 har ikke rett til stønad til helsetjenester under midlertidige utenlandsopphold. Personer med vedvarende og regelmessig behov for oksygen- og dialysebehandling får likevel dekket nødvendige utgifter til slik behandling. Videre dekkes utgiftene til helsetjenester når et medlem reiser til utlandet for å føde.

Til en person som er pliktig medlem i trygden etter bestemmelsene i § 2-5, gis det utvidet stønad til enkelte helsetjenester under opphold i utlandet. Forsørget ektefelle og barn har under utenlandsopphold rett til utvidet stønad i samme utstrekning som medlemmet selv.

Utvidet stønad til helsetjenester etter tredje ledd gis også til en person som er medlem som arbeidstaker etter § 2-2. Forsørget ektefelle eller barn som ikke selv er medlemmer i trygden, gis imidlertid bare stønad i den utstrekning det følger av bestemmelsene i § 5-2 andre ledd.

Når et medlem som arbeider i utlandet, har rett til stønad til helsetjenester, skal arbeidsgiveren utbetale stønaden og få refusjon fra trygden.

Trygden dekker ikke merutgiftene ved å søke en annen lege, tannlege eller helseinstitusjon m.m. enn konsulatet kan henvise til, med mindre øyeblikkelig hjelp er nødvendig og billigere forsvarlig behandling ikke kan skaffes.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om satser, dekningsnivå, egenandeler og egenandelstak. Dessuten kan det gis bestemmelser om utvidet stønad etter tredje ledd og om utvidet stønad til grupper som ikke er omfattet av tredje ledd.

Departementet gir forskrifter om at det ikke skal ytes stønad etter denne paragrafen til den som ifølge en avtale med et annet land om trygd har rett til tilsvarende stønad i avtalelandet.

Det ytes stønad til dekning av utgifter til helsetjenester som medlemmet har hatt i et annet EØS-land etter regler fastsatt av departementet i forskrift.

Forskriften kan ha nærmere bestemmelser om blant annet:

1. hvilke helsetjenester og varer det ytes stønad til
2. hvem som har rett til stønad
3. vilkår for stønad, herunder forhåndsgodkjenning og krav til tjenesteyteren
4. beregning av stønaden
5. dekning av reise- og oppholdsutgifter
6. krav til dokumentasjon og oversettelse av dokumenter
7. forholdet til andre regler om stønad til helsehjelp mottatt i annet land.

Ved en skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter kapittel 13, ytes det full dekning for nødvendige utgifter til legehjelp, tannlegehjelp, fysikalsk behandling og legemidler, spesielt medisinsk utstyr og forbruksmateriell, og hensiktsmessige hjelpemidler som kan bøte på følgene av skaden.

Etter en yrkesskade dekkes nødvendige utgifter til hjemtransport.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om hva som skal regnes som full dekning, om stønad i utlandet, og om stønad til personer som ikke lenger er medlemmer i trygden.

Det gis ikke stønad etter dette kapitlet når sykdommen har oppstått i et tidsrom da vedkommende ikke hadde rett til stønad etter dette kapitlet. Hvis det er rimelig, kan det gjøres unntak.

Bestemmelsene i første ledd gjelder ikke for et medlem som i utlandet har utvidet rett til helsetjenester etter § 5-24, eller når sykdommen ikke har gitt symptomer på ett år.